泗洪縣人民醫(yī)院

無煙醫(yī)院的管理制度

為了讓廣大患者和醫(yī)務人員有一個文明、健康、和諧的醫(yī)療服務環(huán)境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，制定本制度。

1、在醫(yī)院控煙領導小組的領導下，由醫(yī)院控煙工作小組具體負責本制度的實施。實行院、科兩級管理，責任明確。     

2、本院職工、患者及家屬一律不得在院內診療區(qū)域、辦公室、公共場所等所有非吸煙區(qū)吸煙。     

3、吸煙者只能在設有吸煙標志的固定場所（吸煙區(qū)）吸煙。     

4、醫(yī)務人員禁止穿工作服吸煙（無論是否上班時間）。     

5、醫(yī)務人員不得接受來訪者的敬煙，同時告知就診者及家屬不要在醫(yī)院內吸煙。     

6、要求在辦公室、會議室、工作場所有明顯的禁止吸煙標志，不得設有煙具及與煙草有關的物品。     

7、院內無煙草廣告，不接受煙草廠商的贊助和標有煙草廣告標志的物品。     

8、全院控煙監(jiān)督員，要求分工明確，責任到人，做到經(jīng)常檢查巡視，及時勸阻和糾正違規(guī)行為。

9、在院內利用多種形式進行吸煙有害健康的宣傳教育工作。     

10、醫(yī)務人員要掌握控煙的方法和技巧，并能鼓勵和幫助吸煙者戒煙，使全院的吸煙率逐年下降。     

11、把控煙工作長期納入相關臨床診療或防治工作中，醫(yī)務人員能指導患者戒煙和使用戒煙藥物、控煙用品。     

12、控煙工作列入科室質量管理評比內容。控煙辦公室對全院各科控煙情況要定期檢查考核，控煙不力的職工個人不得參加年度優(yōu)秀評比，控煙工作不好的科室不得參加先進科室評比。

13、嚴格執(zhí)行獎懲制度。     

14、參與控煙、勸阻他人吸煙，全院職工人人有責。     

15、本制度由醫(yī)院控煙工作小組辦公室負責解釋。  

無煙醫(yī)院的獎懲制度

     為使我院創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動深入開展，給廣大患者和醫(yī)務人員營造一個無煙、清新、健康的工作和就醫(yī)環(huán)境，特制定本制度，請全院職工嚴格遵照執(zhí)行。 

一、本院職工應自覺拒絕煙草，積極控煙。對自愿戒煙的職工，由醫(yī)院免費提供戒煙服務。對成功戒煙的員工，由科室提出申請，經(jīng)控煙辦公室審核后，醫(yī)院給予全院表彰和一定金額的獎勵，并在院內網(wǎng)站和院報上進行宣傳。 

二、本院職工應自覺遵守控煙相關規(guī)定，進入醫(yī)院后不得在院內非吸煙區(qū)吸煙。如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首次予以批評教育，第二次給予嚴重警告，以后每發(fā)現(xiàn)一次扣罰當事人50元，并在全院通報批評。 

三、凡本院職工發(fā)現(xiàn)本科室或其它科室的員工在院內非吸煙區(qū)吸煙并勸阻無效時，可向控煙辦報告，對報告人予以一定金額的獎勵，獎勵款由罰款中支出。 

四、檢查督導，進行無煙科室評比。 

      五、科室控煙工作小組每周不定期對科室進行控煙情況檢查；控煙巡視員每天不定期對所屬包干區(qū)域進行控煙情況檢查，所有的檢查情況每月1次匯總到控煙辦公室?？責熮k公室對檢查情況進行分析，并對控煙工作做得出色的科室給予全院公開表揚，該評比與科室年終評優(yōu)掛鉤。 

六、科室管轄范圍內發(fā)生吸煙現(xiàn)象或發(fā)現(xiàn)煙蒂，或本科室員工違反控煙規(guī)定，由該科主任負監(jiān)管失察之責，對該科室公開批評，并要求在規(guī)定時間內予以整改。

住院病人安全管理制度

住院病人應遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。 

一、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。  

二、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自使用電器等。 

    三、請不要隨意出人醫(yī)務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。 

    四、病人未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得動用醫(yī)療、護理設備以及進行任何護理技術操作。 

    五、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。 

六、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。  

七、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。 

八、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務人員的安排。 

九、看病要采用實名制。  

十、需留陪護者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。 

十一、請愛護公物，自覺節(jié)約水電。 

住院患者醫(yī)療安全管理措施

一．醫(yī)務人員執(zhí)行查對制度管理措施 

1.在標本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。 

3.關鍵流程：急診與病房、手術室；手術室與病房、產(chǎn)房與病房之間流程中患者識別措施。 

二、加強患者身份識別管理 

     1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。 

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。 

3、護士在為病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。 

4、在創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。 

5、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。 

6、手術病人在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施： （1）手術病人進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。 （2）圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護理部規(guī)定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩(wěn)定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。 

   7、急診、病房、產(chǎn)房、手術室患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施： （1）急診科重危病人轉科：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉接記錄單，無誤后方可離開。 （2）門診急診病人與手術室、病房轉接病人：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診病人與手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。 （3）病房與手術室轉接病人：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室病人對接記錄單。 （4）手術室與病房轉接病人：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房病人對接記錄單，無誤后方可離開。 （5）病房與ICU轉接病人：由醫(yī)務人員負責轉送，保證搬運安全；病房護士認真交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房病人與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。 （6）病房與產(chǎn)房轉接病人：病房護士認真交接，內容包括：病人一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房病人對接記錄單，無誤后方可離開。 （7）產(chǎn)房與病房轉接病人：產(chǎn)房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房病人對接記錄單。 （8）導管室與病房轉接病人：由醫(yī)務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：病人自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房病人對接記錄單。 

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保住院患者安全 ：

1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 

四、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。 

1、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。 

2、建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

五、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制，防止院內感染 

1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 

2、制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物處理要遵循醫(yī)院感染控制的基本要求，防止院內感染發(fā)生。

3、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； 

4、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、 

分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 

5、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污染物之后； 需雙手保持較長時間抗菌活性時。 

6、醫(yī)務人員手被感染性污染物以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。  

7、手衛(wèi)生應達到如下要求： 

①I類和II類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求≤5cfu/cm2。I類和II類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。 

     ②III類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求≤10cfu/cm2。。III類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室潔凈區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。 

 ③IV類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求≤15cfu/cm2。IV類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。 

六、執(zhí)行無菌技術操作的管理 

1、環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要將全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經(jīng)使用后，必須在經(jīng)滅菌處理后方可再使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

 4、無菌包應注明名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便使用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7—14天，過期應重新滅菌。 

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷），無菌空罐打開后4小時更換一次。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。 

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。 

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。 

8、無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進行空氣消毒時可以打開柜門，其他時間應保持關閉狀態(tài)。一次性醫(yī)療用品放入無菌柜時必須拆去中包裝。 

9、各種消毒滅菌劑根據(jù)其 性能及產(chǎn)品說明與要求配置，并按要求定時測試濃度，保證消毒滅菌效果。 

10、所有消毒滅菌物品必須及時標明打開時間，并在規(guī)定時限內使用。

 七、醫(yī)療廢棄物的管理措施 

（一）醫(yī)療廢棄物的分類 

1、使用后的一次性輸液管、注射器。 

2、各類敷料，使用后不回收的一次性醫(yī)療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產(chǎn)科使用后的紗布等。

3、傳染病人或疑似病人的生活廢物。 

4、檢驗科、手術室、傳染科等使用后的一次性皮管及注射器。 

5、鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。 

6、病理科切片產(chǎn)生的廢棄物。 

7、手術后的醫(yī)療廢物。

8、遺傳毒性廢物包括各種化療介入藥物及相關注射器等。 

9、放射性廢物。 

（二）醫(yī)療廢物的收集和運送 

1、醫(yī)療廢物和生活廢物應嚴格分類收集，各病區(qū)和科室指定專人負責分類收集、運送。 

2、生活廢物裝入黑色廢物袋內，醫(yī)療廢物裝入黃色廢物袋內。

3、醫(yī)療廢物按指定的暫存處存放，運送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。 

4、禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物；禁止將醫(yī)療廢物混入生活廢物處置。 

（三）醫(yī)療廢物的處置 

1、院感辦負責醫(yī)療廢棄物的處置，業(yè)務指導和監(jiān)督。 

2、生活廢物由專人負責運送到指定生活垃圾場填埋。 

3、醫(yī)療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。 

4、醫(yī)療廢物存放在專用房內，時間不得超過48小時，禁止醫(yī)療廢物露天存放。 

5、一次性注射器、輸液管、輸血器經(jīng)高壓、高溫毀形后由指定的回收公司處理。 

6、嚴禁任何個人和單位轉讓買賣醫(yī)療廢棄物。 

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單制度，實行醫(yī)療廢物登記制度，登記內容應包括數(shù)量、時間、種類、處置方法，并由經(jīng)手人簽名。 

8、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散時，應及時報告上級領導，并要采取減少污染擴散的緊急措施。 

（四）加強自身防護醫(yī)療廢棄物收集、處置的人員要加強防護，工作時應戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。 

（五）檢查監(jiān)督 

總務科應定期對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、運送、處置進行全程監(jiān)管，相關科室和病區(qū)要高度重視予以協(xié)作，院感管科負責督促檢查和業(yè)務指導。

 八、用藥安全管理措施 

1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。 

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。 

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 

5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑時要注意藥物配伍禁忌。 

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。 

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。 

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。 

（三）備用藥品的檢查 

1、科室護士長為所在科室藥品管理的第一責任人監(jiān)督科室管理藥品，指定責任感強的護士專門管理科內藥品，明確職責，定期全面檢查科內藥品。檢查頻率：護士每天對科室所有藥品數(shù)量進行交接檢查，護士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護士長每月督查并記錄。 

2、建立《藥品質量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實記錄。藥房人員每月不定期下病區(qū)抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。

 （四）備用藥的使用 

藥品使用按“領新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當或更換不及時造成安全隱患或不良后果，科室應堅持批號舊的先用。 

（五）備用藥的擺放 

1、實行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放置，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率少的藥物放在最上一層。 

2、所有藥品貯存盒/瓶外標識清楚，便于清點，標識上內容：藥品名、劑量、單位、基數(shù)量及有效期）。 

3、基數(shù)藥品使用標志：基數(shù)藥品未使用時正向，使用后反向放置，便于提醒及時補充，各班清點時一目了然。 

（六）備用藥品的交接 

建立“藥品基數(shù)交接記錄單”。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班→夜班進行循環(huán)交接。 

（六）醫(yī)護人員的輸液安全   

     1、 臨床藥師定期對醫(yī)護人員進行安全輸液相關知識的培訓：著重在靜脈輸液相關基礎知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與管理。 

2、  確保輸液用具安全  ：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。 

（七）藥物的安全使用   

     靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。 

1、醫(yī)囑查對：藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負責擺補液。 

2 、溶液查對 ：擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。 

3、準確張貼輸液瓶簽 ：張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。 

4、配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。 

5、更換補液 ：更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應密切觀察用藥后的效果和不良反應。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內導致空氣栓塞的發(fā)生。 

九、臨床實驗室危急值報告管理措施 

1、 出現(xiàn)檢驗危急值后，按“臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定的步驟處理。  

2、加強危急值臨床應用的質量保證，質量保證措施按“臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定嚴格執(zhí)行。臨床實驗室加強服務臨床的意識，及時與臨床和護理部門進行聯(lián)系溝通。 

3、檢驗、臨床人員熟練掌握各類檢驗項目的危急值，檢驗人員為臨床提供全面，細致的危急值數(shù)據(jù)的咨詢服務。 

4、加強檢驗標本質量控制，嚴格按照標本質量控制標準，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準備、標本采集注意事項。  

十、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生管理措施 

1、對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 

2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。 

3、做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。 

4、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。建立患者跌倒（墜床）預防及處理流程。加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高?；颊吒淖凅w位時動作要緩慢。 

5、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。 

6、指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。 

7、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。 

8、將常用物品置放于病人視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并置于適當位置。 

9、責任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標志。將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關指導。 

10、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設防滑標記。 

11、教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。 

12、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。 

13、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。 

14、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。 

15、對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 

16、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 

17、配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。 

18、加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。 

十一、防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理措施 

（一）好發(fā)部位 

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。 

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。 

側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內外側及內外踝處。 

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。 

坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。 

（二）高危人群 

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。 

（三）危險因素 

易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。  

（四）壓瘡傷口評估 

評估內容： 

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。 

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。 

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。 

4、組織形態(tài)：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。 

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。 

    6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。 

（五）成立壓瘡管理小組 

1、接到《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內進行評估，評估內容包括： 

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性； 

（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況； 

（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況； 

（4）壓瘡的記錄情況。 

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到： 

（1）指導創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。 

（2）評估預防措施實施情況。 

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。 

3、統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。 

（六）科護士長每周追訪被預報為壓瘡高?；颊?/span>1-2次。追訪時應做到： 

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據(jù)護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

十二、主動邀請住院患者參與醫(yī)療安全。 

1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。 

2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。 

3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。 

4、護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。